Хотя пролапс органов малого таза может развиваться у женщин всех возрастов, он чаще выявляется у пожилых женщин. Почему так происходит, и когда нужно лечить патологию?
В каком возрасте развивается пролапс
Распространенность пролапса органов малого таза увеличивается с возрастом до пика в 5% у женщин в возрасте от 60-69 лет. Почти половина женщин узнают о диагнозе при осмотре гинеколога, и только 3% пациенток активно сообщают о симптомах. Эти данные на самом деле свидетельствуют, что процесс пролапса прогрессирует до менопаузы медленно, ускоряясь в постменопаузе. И диагноз «опущение» просто игнорируется до тех пор, пока не разовьется тяжелая степень.
То есть женщины молодого возраста после перенесенных родов понимают, что произошли изменения, но или не знают к кому обращаться, или верят гинекологам, которые говорят, что все в порядке. И только когда постменопаузальные изменения приводят к критичному снижению эластичности тканей и активному прогрессированию пролапса, они могут получить квалифицированную помощь.
К сожалению, на данном этапе могут помочь только хирургические методики с применением сетчатых имплантов, что дополнительно увеличивает риски возникновения осложнений. В молодом возрасте операции легче переносятся, да и эффект улучшения качества половой жизни у этой возрастной категории более актуален.
Выводы:
- Любые роды через естественные родовые пути приводят к развитию предпосылок к генитальному пролапсу (недостаточности мышц тазового дна) — к опущению стенок влагалища и, возможно, матки.
- Пролапс всегда прогрессирует и никогда не проходит сам по себе, но этот процесс можно замедлить с помощью упражнений Кегеля и изменения образа жизни.
- Поздняя диагностика и отсутствие предложений со стороны врачей по решению проблемы в молодом возрасте приводит к усложнению и увеличению объема хирургического вмешательства на фоне общего ухудшающего состояния здоровья у пациенток старших возрастных групп.
Онлайн консультация ведущего хирурга по интимной пластике Иванова А.В. бесплатно!
Причины развития пролапса
Причина пролапса органов малого таза многофакторная, но наиболее значимый фактор риска — роды.
Нормальная поддержка таза обеспечивается мышцами и соединительной тканью, это так называемое тазовое дно. При нормальной поддержке таза влагалище лежит горизонтально на этих тканях. При повреждении поддерживающих мышц, влагалище расширяется за счет опущения задней стенки в сторону прямой кишки.
Почему возникают повреждения? Биомеханическое моделирование показало, что на втором этапе родов мышцы растягиваются более чем на 200%, поэтому порог растяжения может легко перейти в разрыв. Стимуляция потужного периода, форсирование родового акта по времени, неготовность женщины к боли, и как следствие неспособность воспринимать информацию от акушеров и выполнять их указания, это все может нарушить процесс нормального растяжения мышц.
Исследование магнитно-резонансной томографии у повторнородящих женщин показало, что у них риск разрушения структур тазового дна в 7,3 раза ниже, чем у женщин при первых родах. Означает этот факт только одно: все разрывы и растяжения уже произошли в первых родах. Ультразвуковые исследования показали, что распространенность травм мышц тазового дна с проявлениями пролапса уже после первых родов достигает 36% от всех обследованных.
Как понять, что есть пролапс?
Недостаточность мышц тазового дна и опущение внутренних систем и органов негативно повлияет на половую активность, образ и качество жизни. Врачи, опрашивая пациентов с пролапсом, должны задавать конкретные вопросы, потому что пациентки часто скрывают нужную информацию из чувства смущения и стыда.
Большинство пациентов с пролапсом органов малого таза не имеют симптомов. Наиболее специфический признак — это ощущение или визуализация выпуклости, выступающей до входа во влагалище или кнаружи от него.
Генитальный пролапс часто сочетается с другими расстройствами тазового дна:
- у 40% женщин с опущением выявляется стрессовое недержание мочи;
- у 37% — гиперактивный мочевой пузырь;
- у 50% наблюдаются проблемы, связанные с запорами;
- 85% больных отмечают наличие половых дисфункций.
Пациенты, сообщающие о любом из этих состояний, должны пройти дополнительное обследование, так как результат диагностики существенно влияет на выбор метода лечения.
При подозрении на пролапс требуется специализированный осмотр, чтобы полностью охарактеризовать местоположение и степень пролапса:
- Во-первых, это визуальная оценка. При опущении наблюдается «зияние половой щели».
- Далее проводится тест Вальсальвы (тест с натуживанием). Врач просит женщину потужиться, при этом определяется какие именно органы и в какой степени задействованы в опущении: передняя или задняя стенки влагалища, шейка матки или сама матка.
- Далее проводится кашлевой тест, чтобы определить есть ли при этом подтекание мочи.
Как правило, этого достаточно, чтобы определиться с дальнейшей тактикой, но в ряде случаев требуются более сложные диагностические процедуры: комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), УЗИ промежности и тазового дна, проктография, МРТ тазового дна.
Врачи первичной помощи, гинекологи в амбулаторных учреждениях должны проводить базовую оценку относительно генитального пролапса. Женщинам, которым требуется более продвинутая оценка и лечение, следует обратиться к гинекологу-хирургу со специализацией в области женской тазовой реконструктивной хирургии.
Дальнейшая тактика
Не буду рассматривать в этой статье альтернативные методы: физиотерапию лазером, радиоволнами и введение филлеров, так как их эффективность при лечении пролапса научно не доказана. Однако не буду отрицать положительную реакцию (пусть и субъективную) на применение этих методик, о которой рассказывали некоторые мои пациентки. Они отмечали временное улучшение при тазовых дисфункциях, диспареунии, особенно в менопаузе.
Сам по себе пролапс связан с анатомическими дефектами, поэтому устранить его можно только восстановив анатомическую целостность разрушенных структур. Подробно об альтернативных методах можно прочитать в моей статье «Вагинальное омоложение: какой метод подойдет вам». Все остальное может только сделать симптоматику менее выраженной.
Пациенткам с тазовым пролапсом объективно могут быть предложены 3 пути:
- тренировки мышц тазового дна;
- ношение пессария;
- хирургическое вмешательство.
Основная цель первого и второго подходов заключается в устранении симптомов и минимизации прогрессирования пролапса. Третийрешает проблему кардинально.
Выбор лечения в существенной степени определяется предпочтениями пациенток, задача врача разъяснить преимущества и недостатки всех методик. Пессарии, например, не подойдут для длительного ношения молодым женщинам и только устранят некоторые симптомы.
Тренировки мышц тазового дна (Kegel), систематическое сокращение мышц levator ani, улучшают функциональное состояние мышц тазового дна. Было доказано, что эти упражнения снижают интенсивность стрессового недержания мочи, приводят к улучшению симптомов у женщин с легким пролапсом: при недостаточности мышц тазового дна и опущении стенок влагалища не более 1 степени. Главный недостаток метода — отсутствие эффекта при значительных разрывах мышц, которое всегда наблюдается при 2 и 3 степенях пролапса.
Хирургическое лечение должно быть предложено индивидуально, исходя из оценки жалоб пациентки и результатов осмотра и обследований. Это единственный метод, целью которого является реконструкция, восстановление разрушенных структур мышц, фасций тазового дна, влагалища и промежности. Однако неправильно выбранный объем операции или некачественно выполненное вмешательство могут привести к серьезным последствиям для здоровья, сексуального благополучия и качества жизни женщины, поэтому важно ответственно подойти к этому решению.
Операция и консультация за один день в Санкт-Петербурге для иногородних!
Советы гинеколога, оперирующего хирурга
Генитальный пролапс никогда не проходит сам по себе. И опущение без лечения всегда прогрессирует в более тяжелые степени. Консервативные методы не эффективны при разрывах мышц, которые обнаруживаются у трети женщин, перенесших естественные роды.
Лечить пролапс нужно еще на этапе синдрома большого влагалища при появлении первых жалоб, не дожидаясь полного выпадения органов.
Планировать операцию нужно исходя из многих факторов:
- Выраженность симптомов. Нет смысла тянуть с операцией, то есть терпеть, если есть жалобы, не позволяющие жить полной жизнью. Лучше решить проблему в молодом возрасте, когда польза от вмешательства будет наиболее ощутима, в частности повышение качества половой жизни. Не нужно ждать развития более тяжелых степеней пролапса, в этом случае операция будет более сложной, длительной и нести большие риски для здоровья.
- Наличие осложнений. С возрастом увеличивается количество общих патологий, связанных с тромбозами, сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями. Пожилые люди переносят операции тяжелее, в менопаузе ткани заживают хуже.
- Планы на роды. Нет смысла делать операцию, если в планах есть роды через год, после них результаты могут быть обнулены. После операции можно рожать естественным путем. Но сохранится ли результат предыдущей операции зависит от акушеров и течения родов. Если проводится плановая перинео- или эпизиотомия, врач может адекватно ушить мышцы. При разрывах это невозможно.
Решение о возрасте, в котором планировать хирургическое лечение пролапса, следует принимать только исходя из выраженности жалоб и индивидуальной оценки снижения качества жизни самой женщиной, без учета мнения врачей.
Может быть полезно: переписка хирурга-гинеколога с пациенткой
Пациентка: Скажите, пожалуйста, возможно ли в одной операции совместить вагинопластику и удаление геморроя? Я бы хотела сделать все за один раз: не имею времени на восстановление, если делать по очереди. Может ли работать команда, Вы и проктолог? Есть ли операции лазером по проктологии и опытный специалист?
Иванов А.В.: Технически это возможно, но с точки зрения хирургии запрещено. «Чистые» операции, такие как пластика влагалища, нельзя совмещать с «грязными» на заднем проходе — в кишечнике обитают бактерии, опасные для микрофлоры влагалища. На фоне гарантированного инфицирования крайне высока вероятность расхождения швов, со всеми вытекающими последствиями. Знаю, что некоторые клиники этот принцип нарушают, я нет.
Пациентка: С какой операции тогда лучше начать, есть алгоритм?
Иванов А.В.: Первой операцией должна быть пластика влагалища. Часто после этой операции проявляются скрытые проблемы с геморроем: пусть лучше проявятся перед обращением к проктологу, чтобы потом не доделывать.
Есть ли у Вас недержание мочи при чихании и нагрузке? Какие еще жалобы есть на сегодня?
Пациентка: Позывы даже при неполном наполнении мочевого пузыря. Ощущение появляется внезапно «до не могу терпеть». Если чихну — подтекание. Пила Визикар по назначению уролога — это снизило частоту мочеиспусканий и более ничего.
И мне кажется, что мочевой пузырь ниже, чем положено расположен, но это не фиксировал уролог. Внешне есть выпирание влагалища. Есть зияние, как мне кажется. Зажимая промежность, я сдерживаю подтекание, отступает позыв, но возвращается через 5 минут.
Иванов А.В.: То, что вы описываете, больше похоже на гиперактивный пузырь, чем на стрессовое недержание мочи. Возможно его провисание приводит к этим позывам, но это не точно. Слинговая операция, как и операция на передней стенке влагалища и мочевом пузыре показана при классическом стрессовом недержании. В случае гиперактивности это может привести к усилению симптомов, так как при операции будет задействован пузырь и уретра, какая будет реакция сказать сложно.
Мы можем восстановить структуры тазового дна, мышцы, уйдет зияние, ректоцеле, улучшится половая жизнь и возможно ситуация с запорами. Укрепятся мышцы уменьшится объем влагалища и за счет этого мочевой пузырь подтянется не резко, более естественно. Это операция носит название кольпоперинеолеваторопластика или задняя пластика. Но с точки зрения гиперактивного пузыря, все это теория, основанная на практике, то есть вопрос недержания и запоров может быть не снят после операции, остальные проблемы гарантированно уйдут.
По опыту кольпоперинеолеваторопластика всегда улучшает проблему недержания, но вы должны понимать, что это не гарантированный метод особенно для гиперактивности.
Пациентка: Лечения гиперактивности не существует?
Иванов А.В.: Лечение препаратами, снижающими тонус пузыря: Везикар, Дриптан, Детрузитол, Омник и т. д., вплоть до применения ботокса в слизистую. Или поиск лейкоплакии пузыря и прижигание слизистой.
Но вы немного в тупике на мой взгляд. Урологи всегда все сваливают на последствия родов и отправляют к гинекологам, гинекологи не видят особенного опущения и отправляют к урологу. Мы можем разорвать этот порочный круг: приведем в порядок тазовое дно, и если проблема с недержанием останется, то уже урологи будут лечить гиперактивность. Но операция на передней стенке и пузыре, особенно с сеткой, вероятно приведет к выраженному усилению проблемы гиперактивности, так как при этой операции мы травмируем пузырь или уретру при уретропексии.
Пациентка: Сколько дней нужно пробыть в стационаре?
Иванов А.В.: 3-4 часа.
Пациентка: Когда можно уехать домой, мне лететь 3 часа?
Иванов А.В.: На следующий день.
Пациентка: Швы снимать через сколько дней?
Иванов А.В.: Все нити саморассасывающиеся, снимать не нужно.
Пациентка: Сколько наркоз и операция длятся по времени?
Иванов А.В.: 1-1.5 часа.
Пациентка: Ограничения — месяц не сидеть?
Иванов А.В.: 3 недели. На ортопедическом круге можно без ограничений.
Пациентка: Через месяц — привычная жизни, умеренный спорт?Иванов А.В.: Да и половая жизнь также.
Полная стоимость комплексной пластики влагалища (вагинопластика, кольпорафия, кольпоперинеолеваторопластика, мышцы, вход, стенки) — 84000 руб. Включены все расходы!
