Генитальный пролапс или пролапс тазовых органов представляет собой смещение органов малого таза ниже их физиологического положения. Опускаться могут: мочевой пузырь, матка, влагалище, прямая и другие части кишечника.
Происходит из-за комплексного нарушения анатомической поддержки тазовых структур, которое в свою очередь возникает из-за растяжения, разрыва или ослабления связок, фасций и мышц.
По данным исследований, признаки пролапса различной степени выраженности выявляются у 30–50 % женщин старше 40 лет, а риск оперативного лечения в течение жизни составляет до 20 %.
Самая главная причина развития опущения-роды, в процессе которых и происходит растяжение и разрывы поддерживающих матку и ограничивающих размер влагалища, структур.
Более редкая причина — это врожденная дисплазия или слабость соединительной ткани, когда женщина рождается с генетически обусловленными дефектами. И тогда даже при отсутствии травмы в родах, возрастные изменения, гормональная недостаточность и повторные физические нагрузки приведут к опущению влагалища или матки.
Снижение качества жизни при генитальном пролапсе в основном обусловлено функциональными нарушениями мочеиспускания, дефекации, сексуальной дисфункцией, хронической тазовой болью и выраженным дискомфортом.
Виды и степени пролапса
Современные подходы к систематизации пролапса основаны на фиксации и измерении анатомических и функциональных изменений. Наиболее распространённой является международная система POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System), позволяющая стандартизировано оценивать степень опущения с использованием конкретных анатомических точек.
Виды пролапса:
1. Цистоцеле — пролабирование (выпячивание) мочевого пузыря через дефект передней стенки влагалища. Часто сопровождается стрессовым недержанием мочи, частым мочеиспусканием и нарушением опорожнения мочевого пузыря. При осмотре виден нависающий в просвет влагалища шарик. При запущенных стадиях женщины часто могут его нащупать при проведении гигиенических процедур.
2. Уретроцеле — изолированное смещение уретры, которое нередко сочетается с дисфункцией сфинктера и гипермобильностью уретры. Выглядит также как и цистоцеле, различить эти состояния может только опытный врач, специализирующийся на проблемах тазового дна.
3. Ректоцеле — выпячивание задней стенки влагалища вследствие ослабления ректовагинальной фасции, клинически проявляется нарушением акта дефекации, запорами, необходимостью ручной помощи «дигитальная поддержка» для опорожнения кишки. Выглядит как выпячивание в виде шарика по задней стенке влагалища, похоже на цистоцеле только со стороны промежности.
4. Энтероцеле — опущение петель тонкой кишки при ослаблении влагалищного свода. Внешне выглядит как ректоцеле, различить эти состояния может только опытный врач.
5. Утероцеле — опущение или выпадение матки вследствие недостаточности связочного аппарата. Шейка или матка могут быть в просвете влагалища или за его пределами, это так называемое неполное и полное выпадение матки.
6. Пролапс культи влагалища — встречается у пациенток после тотальной гистерэктомии и требует специфических хирургических подходов.
Степени пролапса по системе POP-Q:
• Степень 0 — отсутствие признаков пролапса; все ориентиры находятся выше гименального кольца.
• Степень I — минимальное смещение, не достигающее уровня гимена.
• Степень II — пролапс находится на уровне гимена или в пределах 1 см. от него.
• Степень III — выраженное выпячивание, превышающее 1 см. ниже уровня гимена, но без полного выпадения влагалища.
• Степень IV — полное выпадение, характеризующееся тотальным выворотом влагалища и/или матки.
Почему пролапс развивается не у всех?
Никогда не бывает одной причины или фактора, приводящего к пролапсу, это всегда комплекс и сочетание различного множества факторов и причин. Только уникальное их сочетание у одних женщин требует хирургического лечения, а у других позволяет без каких-либо жалоб или проявлений обойтись без операции.
Перечислю основные факторы:
• структурные дефекты мышц тазового дна, приводящие к несостоятельности тазовой диафрагмы (разрывы и растяжения в родах);
• дегенеративные (возрастные) изменения соединительной ткани, нарушение синтеза коллагена типов I и III (дисплазия соединительной ткани);
• хронические перегрузки тазового дна вследствие повышенного внутрибрюшного давления (кашель, запоры, тяжёлый физический труд);
• травмы тканей во время родов, особенно при инструментальном родоразрешении (щипцы, перинеотомия, вакуум и др.);
• снижение уровня эстрогенов в пери- и постменопаузе, вызывающее атрофию слизистых и фасциальных структур;
• врождённые особенности строения связочного аппарата (врожденная дисплазия соединительной ткани).
Каждый из этих факторов усиливает дисбаланс между нагрузкой на тазовые структуры и их способностью обеспечивать адекватную поддержку.
Как понять есть ли у вас пролапс?
Проявления пролапса включают:
• ощущение инородного тела или «шарика» во влагалище,
• тяжесть и тянущие боли внизу живота,
• диспареунию (боль или неприятные ощущения при половом акте),
• нарушение мочеиспускания (недержание, частое, затруднение, неполное опорожнение),
• кишечные расстройства (запор, необходимость ручной поддержки),
• снижение сексуальной функции вследствие «широкого влагалища»,
• выраженный дискомфорт при длительном стоянии и физической нагрузке.
Как выбрать лечение?
Степень и вид опущения определяют метода лечения.
Консервативные методы являются основными при 1 степени:
• тренировочные программы укрепления мышц тазового дна (упражнения Кегеля),
• биообратная связь (БОС-терапия),
• электростимуляция тазового дна,
• вагинальные тренажёры,
• коррекция образа жизни, нормализация веса,
• местная эстрогенотерапия.
Хирургическое вмешательство на данной стадии не показано, но при активных жалобах, при неэффективности консервативных методов, а также просто по желанию женщины может быть проведено.
II степень
• Консервативная терапия, как при I степени.
• Хирургическое лечение показано при наличии жалоб и желании пациентки:
– передняя кольпорафия (при цистоцеле),
– задняя кольпорафия (при ректоцеле),
– реконструкция фасциальных и мышечных структур.
III степень
Основной метод — хирургическая коррекция, такая же, как и при 2 степени. Дополнительно:
– скарификация,
– лапароскопическая промонтофиксация,
– предпочтительны реконструктивные операции с использованием собственных тканей,
– ограниченное применение синтетических сетчатых имплантов.
IV степень
Пессарии — временный или постоянный вариант при противопоказаниях к операции.
• Хирургическое вмешательство — метод выбора.
• Применяются:
– абдоминальная или лапароскопическая сакрокольпопексия,
– экстрафасциальная гистерэктомия при выпадении матки,
– фиксация влагалищного свода к крестцу или фасциальным структурам,
– комбинированные методики для восстановления всех дефектов с обязательным использованием сетчатых имплантов при цистоцеле.
Как избежать пролапса?
К сожалению, мало что зависит от простого желания женщины избежать генитального пролапса, но все же перечислю некоторые возможности.
• Укрепление мышц тазового дна в послеродовом периоде.
• Правильная техника родоразрешения.
• Контроль массы тела и коррекция хронических заболеваний.
• Лечение кашля, запоров, снижение физической нагрузки.
• Использование гормональной терапии в менопаузе.
Нужно также отметить, что своевременное проведение операций на ранних стадиях развития пролапса позволяет ограничиться менее травматичными методиками с использованием собственных тканей и отказаться от постановки имплантов.
Это, в свою очередь снизит риски осложнений, улучшит перспективы с точки зрения снижения уровня рецидивов и повышения качества жизни в целом.
Итак, делаем выводы
Генитальный пролапс представляет собой сложное мульти факторное состояние, которое требует индивидуального подхода.
Современные методы диагностики, включающие использование POP-Q и визуализационных техник, позволяют точно определить характер, степень нарушений и подобрать идеальное именно для вас решение.
Лечение варьируется от консервативной терапии на ранних стадиях до сложных реконструктивных операций при тяжёлом пролапсе.
Хирургическое лечение — это всегда комплекс методик, сочетание которых обеспечит лучший результат. Врач должен создать это сочетание исходя из ваших пожеланий, локализации и выраженности дефектов, подлежащих коррекции и хирург не должен быть ограничен недостатком знаний и опыта.
Комплексный подход, включающий хирургические и реабилитационные мероприятия, обеспечивает высокие результаты и значительное улучшение качества жизни пациенток.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Bump R.C., Mattiasson A., Bo K. et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J.
2. DeLancey J.O. Anatomy and biomechanics of the pelvic floor. Clin Obstet Gynecol.
3. Maher C., Feiner B., Baessler K. Surgical management of pelvic organ prolapse. Cochrane Database.
4. Iglesia C.B., Smithling K.R. Pelvic organ prolapse: diagnosis and management. Am Fam Physician.
5. Jelovsek J.E., Maher C., Barber M.D. Pelvic organ prolapse. Lancet.
6. Hendrix S.L. Relationship between parity and prolapse. Obstet Gynecol.
