Хирургическое лечение пролапса среднего отдела

Хирургическое лечение пролапса

Пролапс среднего отдела это опущение или выпадение шейки матки, тела матки и сводов влагалища.

Хирургическая коррекция опущения органов среднего отдела имеет особое значение, поскольку она часто проводится и как самостоятельная процедура для лечения опущения свода матки или влагалища, и в дополнение к пластике переднего или заднего отдела.

Операции по сохранению матки

Если матка здорова, без предшествующих заболеваний в анамнезе и без признаков патологии по клиническим и данным УЗИ, по желанию пациентки ей следует предложить органосохраняющую процедуру. Общее название таких вмешательств по фиксации матки — гистеропексия. 

Варианты включают:

  • фиксацию матки к маточно-крестцовым связкам;
  • вагинальную крестцово-остистую гистеропексию; 
  • лапароскопическую или открытую крестцово-остистую гистеропексию с интерпозицией сетки.

Фиксация к крестцово-маточным связкам или сакроспинальная фиксация

Матка и верхний отдел влагалища в норме фиксируется крестцово-маточными и кардинальными связками. Когда они растягиваются, например, из-за беременности, травматичных родов, нейрогенных нарушений, возраста, недостатка эстрогена, возникает апикальный пролапс. Для устранения патологии применяется фиксация к крестцово-маточным связкам, другое название процедуры — кульдопластика по технике МакКолла.

Трансвагинальная фиксация свода влагалища к маточно-крестцовым связкам успешна в 87-97 % случаев. 

Частота неудач лапароскопической фиксации свода влагалища к маточно-крестцовым связкам после сопутствующей гистерэктомии оценивается в 11-13%.

Подвешивание влагалища с использованием маточно-крестцовых связок связано с риском повреждения мочеточника, перевязки мочеточника и медиального отклонения мочеточника примерно в 6% случаев. Чтобы предотвратить эти осложнения, рекомендуется интраоперационная цистоскопия.

Крестцово-остистая фиксация

Существенных анатомических или функциональных различий между фиксацией органов к маточно-крестцовым связкам или крестцово-остистой фиксацией нет. Рецидивы чаще всего возникают в переднем отделе с частотой 5–39 %, реже в заднем отделе (5–12 %). 

Абдоминальная, лапароскопическая и роботизированная сакрокольпопексия

Сакрокольпопексия — золотой стандарт хирургического лечения апикального пролапса (среднего отдела). Процедура заключается в фиксации матки и влагалища с использованием имплантов (сетки). Проводится абдоминально, лапароскопически, роботизированно. Преимущества сакрокольпопексии перед сакроспинальной фиксацией — нет риска цистоцеле и повреждения сосудисто-нервных сплетений, частота рецидивов пролапса гораздо ниже.

Эффективность абдоминальной сакрокольпопексии — 80-100%, лапароскопической — 91-100%. Робот-система da Vinci используется в гинекологии достаточно давно (с 2005 г). Робот-ассистированная сакрокольпопексия (RASCP) по эффективности не уступает лапароскопической, а даже превосходит по определенным показателям. Из них следует отметить:

  • высокую точность;
  • возможность проводить сложные операции;
  • возможность вмешательства в труднодоступных местах. 

Недостатки:

  • операции с использованием роботов-хирургов длятся дольше;
  • послеоперационные боли интенсивнее (по сравнению с лапароскопией);
  • требует обучения бригады врачей. 

Лапароскопическая (LsSCP) и робот-ассистированная (RASCP) сакрокольпопексия применяются чаще, чем абдоминальная, поскольку характеризуются меньшим числом рецидивов опущения органов. 

Кольпоклейзис

Кольпоклейзис — операция по закрытию влагалища (передняя и задняя стенки сшиваются) с сохранением матки. Относится к облитерирующей хирургии, суть — сужение или закрытие влагалища, чтобы обеспечить поддержку выпавшим органам. Половой акт после этой процедуры невозможен. Считается относительно быстрой процедурой с небольшим количеством осложнений. 

В основном предлагается пожилым женщинам с множественными заболеваниями, не ведущим половую жизнь. Рецидивы после кольпоклейзиса очень редки. По исследованиям, пациентки сообщают об улучшении качества жизни, функции мочевого пузыря и кишечника. Лишь <5 % женщин сожалеют об операции.

Рекомендации по хирургическому лечению апикального пролапса

Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 2, уровень рекомендации А
Доказано, что крестцово-остистая кольпопексия, вагинальная или лапароскопическая фиксация крестцово-маточных связок, открытая, лапароскопическая или роботизированная сакрокольпопексия могут использоваться для устранения пролапса среднего отдела, с эффективностью более 90%. 
Окончательный выбор процедуры должен быть сделан вместе с пациенткой. Обязательно нужно взвесить все диагностические данные, симптомы, сопутствующие заболевания, факторы риска, потенциальную пользу от запланированной сопутствующей гистерэктомии, собственные пожелания пациентки и уровень квалификации врача.
Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 2, уровень рекомендации В
Сакрокольпопексия изучалась долго и очень широко. В настоящее время это самая эффективная процедура. Выполняется обычным способом, лапароскопически и с применением робот-систем da Vinci. Особенно показана активным в половом плане пациенткам из-за меньшего риска диспареунии и болевого синдрома.
Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 2, уровень рекомендации В
Следует избегать проведения гистерэктомии одновременно с сакрокольпопексией из-за повышенного риска эрозии сетки.
Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 1, уровень рекомендации В
Процедуры сакрокольпопексии и крестцово-остистой фиксации (гистеропексии) примерно эквивалентны, но имеют разные преимущества и разные недостатки. При отсутствии противопоказаний вместо крестцово-остистой фиксации выполненяется сакрокольпопексия.
Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 2, уровень рекомендации А
Использование рассасывающихся/биологических имплантатов для фиксации к крестцу при сакрокольпопексии не рекомендуется.
Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 2, уровень рекомендации В
Во время операции по технике подвешивания свода влагалища к маточно-крестцовым связкам рекомендуется цистоскопия, из-за повышенного риска повреждения мочеточника.
Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 3, уровень рекомендации С
Кольпоклейзис рассматривают у отдельных пациентов после тщательного обсуждения процедуры, поскольку операция не физиологическая, без возможности интимных контактов.

Типов хирургического лечения ПТО много, конкретный подбирается индивидуально исходя из состояния здоровья, наличия заболеваний, возраста, планов рождения детей. В молодом и среднем возрасте преимущественно применяется реконструктивная хирургия (см. табл. 1). Облитерирующая (кольпоклейзис) показана пожилым. 

Таблица 1. Типы реконструктивной хирургии при ПТО

Название операцииКраткое описание
Фиксация или подвешивание с использованием собственных тканей (подвешивание маточно-крестцовой связки и крестцово-остистая фиксация)еще называется «восстановление собственными тканями»Используется для лечения пролапса свода матки или влагалища. Осуществляется через влагалище. Методика: выпавшая часть прикрепляется швами к связке или мышце таза. Одновременно можно провести процедуру по предотвращению недержания мочи.
КольпорафияИспользуется для лечения опущения передней (передней) стенки влагалища и опущения задней (задней) стенки влагалища. 
Этот тип операции выполняется интравагинально. Методика: для укрепления влагалища используются швы, чтобы оно снова поддерживало мочевой пузырь или прямую кишку.
СакрокольпопексияИспользуется для лечения пролапса свода влагалища и энтероцеле. Можно провести с помощью разреза брюшной полости (абдоминальный доступ) или лапароскопии. 
Методика: хирургическую сетку прикрепляют к передней и задней стенкам влагалища, а затем к крестцу (копчику). Это позволяет поднять влагалище на место.
СакрогистеропексияИспользуется для лечения выпадения матки, когда женщина отказывается от гистерэктомии. 
Методика: хирургическая сетка прикрепляется к шейке матки, а затем к крестцу, поднимая матку на место.
Хирургия с использованием вагинальной сеткиИспользуется для лечения всех типов пролапса. Может применяться женщинам, когда собственные ткани недостаточно сильны для восстановления. 
Методика: трансплантат (синтетическая сетка) устанавливается во влагалище. Такая операция сопряжена со значительным риском серьезных осложнений, включая эрозию, боль, инфекцию и повреждение мочевого пузыря или кишечника. Этот тип вмешательства следует рекомендовать только, когда польза оправдывает риски.

К сожалению, ни один вид хирургического лечения ПТО не дает полной гарантии избавления от всех симптомов. Но чем раньше женщина с подозрением на опущение органов таза обратится в клинику, тем лучше прогноз. Поскольку пролапс половых органов вначале протекает бессимптомно, важнейшую роль в его профилактике и распознавании на раннем этапе играет профилактическое плановое регулярное посещение гинеколога.