Эпизиотомия: показания возможные осложнения и пути их решения

Эпизиотомия

Эпизиотомия — это процедура, разработанная для облегчения трудных родов через естественные родовые пути. Метод предотвращает потенциально опасные разрывы промежности во время родов и снижает риски травм ребенка. В последние годы эпизиотомия применяется реже, но по-прежнему необходима при определенных обстоятельствах. Процедура сопряжена с определенными рисками, но, даже если возникли осложнения, их можно решить с помощью пластической хирургии.

Общие сведения об эпизиотомии

Эпизиотомия — это метод, изначально предназначенный для снижения частоты тяжелых разрывов промежности (третьей и четвертой степени) во время родов. Гинеколог делает разрез в промежности для расширения входа во влагалище, чтобы облегчить трудные роды. После родов разрез закрывается швами. 

В идеале, эпизиотомия уменьшит давление на промежность, разрез, выполненный хирургически, будет легче заживать по сравнению с неконтролируемой вагинальной травмой. Но так случается не всегда, у процедуры достаточно осложнений — инфицирование раны, рубцы. диспареуния. Кроме того, исследования показывают, что предыдущая эпизиотомия приводит к повышенному риску разрывов третьей и четвертой степени у повторнородящих женщин. 

Основная цель эпизиотомии — предотвращение серьезных разрывов промежности, поэтому перед ее применением важно оценить вероятность разрывов влагалища от первой до четвертой степени. 

Таблица 1. Классификационная шкала определений разрывов влагалища

СтепеньХарактеристики разрывов
1 степеньЗатрагивает слизистую оболочку влагалища и кожу промежности без вовлечения подлежащих тканей.
2 степеньВключает подлежащую подкожную клетчатку и мышцы промежности.
3 степеньВ разрыв вовлекается мускулатура анального сфинктера. Разрыв 3 степени можно дополнительно разделить на основе общей площади поражения анального сфинктера.
4 степеньРазрыв распространяется через ректальную мышцу на слизистую оболочку прямой кишки.

Краткая история разработки и внедрения эпизиотомии

Эпизиотомия была впервые описана в 1700-х годах как полезная процедура при «трудных родах», когда женщина не могла вытолкнуть ребенка после его входа во влагалище. Метод получил распространение в начале 1900-х годов, когда акушеры и гинекологи выдвинули аргумент, что эпизиотомия может сохранить функцию тазового дна за счет уменьшения повреждения вагинальных мышц и может защитить мозг ребенка во время родов, за счет того, что головке придется прижиматься к меньшему количеству тканей. Сейчас известно, что эти аргументы ложны, но тогда их было трудно оспорить.

В 80-х годах прошлого века эпизиотомия во время родов применялась почти у 61% женщин, особенно у первородящих. Как правило, врач не обсуждал процедуру с пациенткой (ее называли рутинной). В начале 2000-х акушеры-гинекологи прибегать к ней стали реже. К 2004 году этот показатель составлял около 25%. 

В 2006 году Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) выпустил рекомендацию против рутинной эпизиотомии у всех пациентов, поскольку метод не лишен недостатков. Исследования (первоначально проведенные женщинами-врачами) показали, что без этой процедуры ткани меньше травмируются и лучше заживают. 

Применение эпизиотомии при нормальной неосложненной беременности больше не считается общепринятой медицинской практикой. Тем не менее выборочное применение по-прежнему полезно и должно выполняться на основе клинической оценки состояния и показаний матери или плода. В некоторых странах эпизиотомия все еще выполняется в плановом порядке.

Разновидности эпизиотомии 

Типы эпизиотомических разрезов: срединный, модифицированный срединный, медиолатеральный, J-образный, латеральный, передний. 

Таблица 2. Основные типы эпизиотомических разрезов

Тип разрезаМетодика выполнения
МедиолатеральныйРазрез делается справа или слева от середины уздечки малых половых губ. Должен проходить по диагонали по прямой линии примерно в 2,5 см от ануса под углом 45-60 градусов, чтобы не затронуть мускулатуру анального сфинктера. Отдельные исследования показали, что угол в 60 градусов связан с меньшим риском разрывов третьей степени и повреждения анального сфинктера. 
СрединныйРазрез вертикальный. Начинается от нижнего отверстия влагалища и продолжается на 2,5 см вниз через промежность по средней линии.
ЛатеральныйРазрез начинается примерно в сантиметре от центра уздечки и продолжается латерально под углом 45°.Из-за риска повреждения бартолинового протока, выделяющего жидкость для смазки влагалища, практикующие врачи настоятельно не рекомендуют делать боковые разрезы.
J-образныйРазрез начинается в центре уздечки и направляется назад по средней линии примерно на 1,5 см, а затем направляется вниз и наружу вдоль положения на 5 или 7 часов, чтобы не повредить внутренний и наружный анальные сфинктеры. Эта процедура широко не используется.

Два наиболее распространенных метода — срединный (США и Канада) и медиолатеральный (Европа). Срединная эпизиотомия (срединный разрез) обычно хорошо заживает, но с большей вероятностью может разорваться и распространиться на область прямой кишки, что называется разрывом 3-й или 4-й степени.

Медиолатеральная эпизиотомия не имеет тенденции к разрыву или расширению, однако связана с большей кровопотерей и болезненным, трудным процессом заживления.

Показания

Эпизиотомия может проводиться по решению врача в следующих случаях:

  • ребенок больше нормы (макросомия плода);
  • дистоция плечиков;
  • тазовое предлежание;
  • угроза здоровью ребенка, например, у него аномальная ЧСС, чаще брадикардия, во время потуг;
  • роды быстрые, а промежность не успела медленно растянуться;
  • голова ребенка слишком велика для входа во влагалище;
  • необходимо дополнительное пространство, что помогает ребенку выйти на свет быстрее и легче, снижая вероятность родовой травмы;
  • мать не может контролировать потуги;
  • ригидность мышц промежности;
  • необходимо применить щипцы или вакуумное родоразрешение.

Осложнения эпизиотомии и побочные эффекты

Как и при любой хирургической процедуре, эпизиотомия сопряжена с определенными рисками. К сожалению, есть и осложнения, возникающие сразу после ее выполнения, и долгосрочные последствия. Процесс заживления бывает длительный и иногда очень болезненный.

Краткосрочные осложнения:

  • разрыв промежности (сам разрез);
  • расхождение швов (расхождение раны);
  • заражение швов;
  • кровоизлияния и повышенная кровопотеря;
  • отек в месте раны;
  • инфекция окружающих тканей;
  • поражение анального сфинктера и слизистой оболочки прямой кишки;
  • травма уретры;
  • травма мочевого пузыря;
  • промежностная гематома (скопление крови в тканях промежности);
  • боль.

Долгосрочные последствия:

Наиболее важное осложнение эпизиотомии — повреждение наружного анального сфинктера, это может привести к недержанию и образованию свищей. При правильно выполненной технике риск снижается. 

На втором месте диспареуния. Мышцы повреждаются и замещаются рубцовой тканью, что приносит боль и дискомфорт во время интимной жизни. Многих беспокоит наличие шрамов от разрезов. Эти проблемы решаются с помощью пластической хирургии.

Стоит ли бояться эпизиотомии?

Хотя эпизиотомия больше не рекомендуется для обычных родов, бывают случаи, когда она необходима с медицинской точки зрения. Прежде всего, когда ребенок находится в бедственном положении, у него наблюдается аномальный сердечный ритм или его плечо застревает (дистоция плечиков). В такой ситуации необходимо сделать разрез, применить щипцы или вакуумные устройства. Это позволяет быстро извлечь малыша без серьезных последствий.

Если лечащий врач решит, что выполнение эпизиотомии необходимо по медицинским показаниям, после процедуры, для правильного заживления, нужно выполнять определенные мероприятия. Позволяют предотвратить развитие осложнений:

  • обработка послеоперационных швов4
  • соблюдение личной гигиены;
  • прием обезболивающих;
  • отсутствие физических нагрузок. 

Чтобы не разошлись швы и процесс заживления шел быстрее, сидеть определенное время (зависит от типа разреза и состояния пациентки) не рекомендуется.

На самом деле процесс формирования рубца (с осложнениями или нет), а затем и его рассасывание во многом зависит от соблюдения молодой мамой рекомендаций гинеколога. Но не исключено влияние и индивидуальных особенностей организма, когда риск образования рубцов максимально высок. Например, это снижение иммунитета и обмена веществ, гиповитаминоз, диабет, нарушения соединительной ткани.

В любом случае на помощь приходят пластические операции на половых органах

Чем после эпизиотомии поможет интимная пластика?

Интимная пластика решает различные проблемы после эпизиотомии:

  • устранение шрамов;
  • устранение рубцов различной степени, вплоть до полной пластики влагалища, когда рубец после эпизиотомии полностью иссекается, формируется вход и стенки влагалища идентичные физиологическим;
  • соответственно устраняется дискомфорт и боль во время полового акта;
  • исчезают психологические проблемы, стеснительность и недовольство внешним видом.

Клиники располагают современным оборудованием и применяют современные технологии, поэтому впоследствии такие пластические операции не помешают и не повлияют на повторные роды. Опасности они не представляют. 

После любых родов (естественные, с применением эпизиотомии, кесарева сечения) женщинам рекомендуется не забывать о необходимости гинекологических консультаций для оценки состояния половых органов и своевременного решения возникающих проблем.